Upitnik

Upitnik prije prve konsultacije

Ovaj kratki upitnik će mi pomoći da bolje razumijem tvoje trenutno stanje, simptome i ciljeve prije našeg razgovora.

Ime*

Prezime*

Email*

Broj telefona*

Koliko imate godina?*

Molimo popunite sva obavezna polja.

Cilj i glavni problem

Reci mi malo više o tome kako se trenutno osjećaš i šta bi voljela postići.

Šta vas trenutno najviše muči? (možete izabrati više odgovora)*

Ne mogu smršati iako pazim šta jedem Često sam umorna Imam nadutost i probleme s probavom Imam hormonalni disbalans Imam PCOS Imam neredovan ciklus Imam pojačanu želju za slatkim Loše spavam Nemam fokus i koncentraciju Other

Trenutna tjelesna težina (kg)?*

Visina (cm)?*

Koja je vaša ciljna težina (kg)?*

Šta bi za vas bio idealan rezultat ove saradnje?*

Molimo popunite sva obavezna polja.

Ciklus i simptomi

Kada je bila vaša posljednja menstruacija?*

Da li je vaš ciklus redovan?*

Da Ne Nisam sigurna

Koliko u prosjeku traje tvoj ciklus?*

Upišite broj dana

Koje od sljedećih simptoma imate? (možete izabrati više odgovora)*

Umor Nadutost Zatvor Proljev Jaka želja za slatkim Nesanica PMS Promjene raspoloženja Akne Opadanje kose Neredovan ciklus Bolne menstruacije Glavobolje Ništa od navedenog

Kako biste ocijenili svoj nivo energije tokom dana?*

Vrlo loš Loš Srednji Dobar Vrlo dobar

Molimo popunite sva obavezna polja.

Ishrana i zdravstveno stanje

Koliko obroka dnevno najčešće jedete?*

1-2 obroka 3 obroka 3 obroka i užine 4 ili više obroka

Kako izgleda vaš tipičan doručak, ručak i večera?*

Koje suplemente trenutno koristite?*

Da li imate neku od sljedećih dijagnoza? (možete izabrati više odgovora)*

PCOS Insulinska rezistencija Problemi sa štitnjačom Hormonalni disbalans Probavni problemi Autoimuno stanje Nemam dijagnozu Other

Da li trenutno koristite neku terapiju ili lijekove? Ako da, napišite koje.

Molimo popunite sva obavezna polja.

Životne navike

Koliko sati u prosjeku spavate?*

Manje od 5 sati 5-6 sati 6-7 sati 7-8 sati Više od 8 sati

Koliko puta sedmično trenirate ili ste fizički aktivni?*

Ne treniram 1-2 puta 3-4 puta 5 ili više puta

Koliko često osjećaš stres?*

Skoro nikako Povremeno Često Skoro svaki dan

Koliko kafa dnevno pijete?*

Postoji li još nešto što želiš da znam prije našeg razgovora?

Molimo popunite sva obavezna polja.

Došlo je do greške pri slanju. Molimo pokušajte ponovo.

✓

Hvala vam na izdvojenom vremenu 💚

Vaši odgovori će mi pomoći da naš prvi razgovor bude što korisniji i konkretniji. Vidimo se uskoro!